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■ご注文内容
ご注文日＊ 月 日（半角数字）
お届け日＊ 月 日 曜日
お届け時間のご要望＊
※10時までのお届けは、＋1,050円・一部お受けできない地域がございます。
商品名＊
その他の場合はこちらに記入ください
商品番号＊ 　その他の場合はこちらに記入ください
数量 1 個　 ※2個ご注文の場合、改めてもう一枚入力してください。
価格（税込）＊
※上記価格以外をご希望の方はこちらに予算を入力ください。 （半角数字）
ご用途＊ 　その他の場合はこちらに記入ください
木目札・メッセージカード＊
木目札 メッセージカード 木目札、メッセージカード両方 必要なし
木目札
（木目札を選んだ方はこちらをご記入ください）		 　その他の場合はこちらに記入ください
木目札の形式： たて よこ レイアウトおまかせ
木目札の表記： A「贈る側」のみを記載 B「贈られる側」と
　「贈る側」の両方を記載
木目札の内容：
例） 株式会社ガーデン
代表取締役　山田太郎様へ
株式会社花企画
取締役　鈴木花子より
※記入の仕方がわからない方はこちらをご覧ください。
メッセージカード
（メッセージカードを選んだ方はこちらに内容をご記入ください）
メッセージの内容：
（30字以内）
その他のご要望
（ラッピングの色指定など）

■お届け先
お届け先会社名
フリガナ
お届け先個人名
フリガナ
電話番号＊ - - （半角数字）
ご住所＊ 〒 - （半角数字）

※ビル名・マンション名もお書きください。
※東京23区以外は、送料と箱代が\1,500別途必要になります。

■ご依頼主
会社名
フリガナ
贈り主名
フリガナ
ご住所＊ 〒 - （半角数字）

※ビル名・マンション名もお書きください。
電話番号＊ - - （半角数字）
ご注文担当者＊
所属部署
ご注文担当者
E-mailアドレス		 （半角英数字）
ご注文担当者ご連絡先
(上記電話番号と違う場合は
ご記入ください)		 - - （半角数字）
お支払い方法
銀行振込 クレジットカード ご来店による現金払い

■ご請求先　※上記ご依頼主と異なる場合のみご記入ください。
会社名／お名前
電話番号 - - （半角数字）
ご住所 〒 - （半角数字）